Trouver les tarifs des mutuelles pour les soins est un calvaire : Coups de gueule


Les assureurs se conforment aux règles fédérales visant à la transparence des prix qui sont entrées en vigueur le 1er juillet, mais l’utilisation des données par les consommateurs peut devoir attendre que les entreprises privées les résument.

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Les assureurs se conforment aux règles fédérales visant à la transparence des prix qui sont entrées en vigueur le 1er juillet, mais l’utilisation des données par les consommateurs peut devoir attendre que les entreprises privées les résument.

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Les geeks de données avec des ordinateurs puissants sont ravis. Les consommateurs ordinaires, pas tellement.

C’est la réponse pendant environ trois semaines dans un vidage de données aux proportions énormes. Les assureurs maladie publient leurs tarifs négociés pour à peu près tous les types de services médicaux qu’ils couvrent chez tous les fournisseurs.

Mais tant de données proviennent des assureurs – des dizaines de milliers de fichiers numériques colossaux provenant d’un seul assureur ne sont pas rares – que cela pourrait prendre des semaines aux entreprises de données pour les convertir en formulaires utilisables aux fins prévues : employeurs, chercheurs et même les patients.

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“Il existe des données, elles ne sont tout simplement pas accessibles aux simples mortels”, a déclaré Sabrina Corlette, chercheuse au Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.

Les assureurs adhèrent aux règles fédérales visant à la transparence des prix qui sont entrées en vigueur le 1er juillet, ont déclaré eux et d’autres. De manière réaliste, cependant, l’utilisation des données par les consommateurs devra peut-être attendre que les entreprises privées les synthétisent – ​​ou des exigences fédérales supplémentaires entreront en vigueur l’année prochaine pour permettre aux consommateurs d’utiliser plus facilement les informations sur les prix pour acheter des soins médicaux programmés. .

Alors pourquoi afficher les prix ? La théorie est que la divulgation de cette gamme de prix, qui sont susceptibles de varier considérablement pour les mêmes soins, aidera à modérer les coûts futurs grâce à la concurrence ou à une meilleure négociation des prix, bien que ce ne soit pas une garantie.

Les hôpitaux sont tombés sous une directive similaire l’année dernière, émanant de la loi sur les soins abordables, pour publier ce qu’ils ont accepté des assureurs – et les montants qu’ils facturent aux patients qui paient en espèces. Pourtant, beaucoup ont continué à traîner les pieds, affirmant que la règle est coûteuse et prend du temps. Leur association professionnelle, l’American Hospital Association, a poursuivi en vain pour l’arrêter. De nombreux hôpitaux n’ont tout simplement jamais suivi les règles et l’application du gouvernement fédéral s’est avérée laxiste.

Alors que les régulateurs gouvernementaux ont envoyé plus de 350 lettres d’avertissement aux hôpitaux et augmenté les sanctions civiles potentielles de 300 $ par jour à un maximum de 5 500 $, seuls deux hôpitaux ont été condamnés à une amende jusqu’à présent.

L’exigence pour les assureurs est plus large que celle pour les hôpitaux, bien que les prix au comptant ne soient pas inclus. Il comprend des tarifs négociés payés non seulement aux hôpitaux, mais également aux centres de chirurgie, aux services d’imagerie, aux laboratoires et même aux médecins. Les montants facturés et payés pour les soins hors réseau sont également inclus.

Les sanctions pour défaut de publication peuvent être plus élevées que celles auxquelles sont confrontés les hôpitaux – 100 $ par jour par violation, par inscrit impliqué, ce qui s’additionne rapidement pour les moyens ou grands assureurs ou les employeurs sûrs d’eux.

“Nous constatons des taux de conformité élevés en raison des amendes élevées”, a déclaré Jeff Leibach, associé du cabinet de conseil Guidehouse.

Des informations difficiles d’accès

Les données sont publiées sur des sites Web publics, mais peuvent être difficiles d’accès – principalement en raison de leur taille, mais aussi parce que chaque assureur les aborde différemment. Certains, comme Cigna, exigent que les téléspectateurs potentiels coupent et collent une très longue URL dans un navigateur pour accéder à une table des matières des fichiers de prix. D’autres, dont UnitedHealthcare, ont créé des sites Web qui incluent directement une table des matières.

Pourtant, même les tables des matières sont énormes. La page Web de UnitedHealthcare avertit que le chargement de la page peut prendre “jusqu’à 5 minutes”. Si tel est le cas, il existe plus de 45 000 listes, chacune répertoriée par année et par nom du plan ou de l’employeur pour les politiques basées sur l’emploi.

Il serait difficile pour les consommateurs d’accéder à un seul abonnement. À l’heure actuelle, il est également difficile pour les employeurs qui souhaitent utiliser les informations de déterminer dans quelle mesure leurs assureurs négocient par rapport aux autres.

Les employeurs “ont vraiment besoin de quelqu’un pour télécharger et importer les données”, dans un format que les ordinateurs peuvent lire mais qui n’est pas facilement consultable, a déclaré Randa Deaton, vice-présidente de l’engagement des achats au Buyer Business Group on Health, représentant les principaux employeurs.

Après un premier coup d’œil, elle constate une grande variation des coûts.

“Dans un plan, j’ai vu des tarifs négociés allant de 10 000 $ à 1 million de dollars pour le même service”, a déclaré Deaton.

Mais la situation dans son ensemble ne sera pas claire tant que davantage de données ne seront pas nettoyées : “La question est de savoir quelle est l’histoire que ces données nous diront.” dit-elle. “Je ne pense pas que nous ayons encore la réponse.”

Les décideurs du Congrès et de l’administration s’attendaient à ce que les données des assureurs soient écrasantes et que les entreprises privées et les chercheurs interviennent pour mener l’analyse approfondie et la production de données.

L’une de ces entreprises est Turquoise Health, qui “a été satisfaite de la quantité de données”, a déclaré Marcus Dorstel, vice-président des opérations.

L’entreprise, l’une des nombreuses à chercher à commercialiser les données, avait téléchargé plus de 700 000 fichiers uniques, soit environ un demi-pétaoctet, à la mi-juillet. Pour le contexte, 1 pétaoctet équivaut à 500 milliards de pages de texte standard. L’attente, a ajouté Dorstel, est que le téléchargement total se terminera dans la plage de 1 à 3 pétaoctets.

Turquoise espère bientôt partager des données organisées avec ses clients payants – et les proposer gratuitement aux consommateurs réguliers quelque temps après sur son site Web, qui répertorie les prix hospitaliers déjà disponibles.

Que pouvez-vous faire maintenant?

Qu’est-ce qui est désormais possible ?

Disons que les patients savent qu’ils ont besoin d’un test ou d’une procédure spécifique. Peuvent-ils consulter en ligne les publications de données des assureurs pour choisir un site de traitement le plus rentable, ce qui peut être utile pour ceux qui n’ont pas encore acquitté leur franchise annuelle et qui doivent payer une partie ou la totalité des coûts ?

“Peut-être qu’une personne avec un ordinateur portable peut consulter l’un des fichiers d’un plan”, dit Dorstel, mais les consommateurs auraient du mal à comparer entre les assureurs – ou même entre tous les plans proposés par un assureur.

Par exemple, considérez ce qu’il faut pour trouver le prix négocié d’un certain type de scanner cérébral, une IRM, auprès d’un certain assureur.

Premier obstacle : trouver le bon fichier. Google “transparence de couverture” ou “fichiers lisibles par machine” avec le nom et les résultats d’un assureur peuvent apparaître. On s’attend à ce que les employeurs confiants publient également les données.

Prochaine étape : Trouvez le plan exact, souvent à partir d’une table des matières qui peut contenir des dizaines de milliers de noms, car les compagnies d’assurance proposent de nombreux types de produits de couverture ou ont de nombreux clients employeurs qui doivent également être répertoriés.

Ensuite, téléchargez et déchiffrez le méli-mélo de codes pour en trouver un qui décrit un service spécifique. Il est utile d’avoir le code de service, quelque chose qu’un patient peut ne pas savoir.

À partir du 1er janvier, une autre règle entrera en vigueur qui pourrait offrir un certain soulagement aux consommateurs.

Ce sont les applications et autres outils que certains assureurs mettent déjà à la disposition des assurés afin qu’ils puissent estimer les coûts lors de la préparation d’une visite, d’un test ou d’une procédure.

La nouvelle règle renforce les informations disponibles et oblige les assureurs qui n’offrent pas de tels outils à les avoir prêts à cette date. Les assureurs sont tenus de mettre à disposition en ligne ou sur papier, sur demande, les coûts du patient pour une liste de 500 “services de détail” communautaires sélectionnés par le gouvernement, y compris les arthroplasties du genou, les mammographies, une variété de types de rayons X et, oui , IRM.

L’année prochaine – 2024 – les assureurs doivent fournir aux consommateurs le montant du partage des coûts pour tous les services, pas seulement les 500 premiers.

Une explication des avantages et une comparaison des prix

Une autre couche réglementaire découle de la loi sans surprises, qui est entrée en vigueur cette année. L’objectif primordial est de réduire le nombre de patients assurés qui reçoivent des factures de soins plus élevées que prévu de la part de prestataires tiers. Une partie de la loi exige que les fournisseurs de soins de santé, y compris les hôpitaux, fournissent une « estimation de bonne foi » pour les soins non urgents dès la demande. À l’heure actuelle, cette partie de la loi ne s’applique qu’aux patients non assurés ou qui utilisent de l’argent pour payer leurs soins, et on ne sait pas quand elle entrera en vigueur pour les patients assurés qui utilisent leurs avantages de couverture.

Si tel est le cas, les assureurs seront tenus de fournir aux assurés des informations sur les coûts avant de recevoir des soins dans un format décrit comme une explication préalable des avantages – ou EOB. Cela comprendrait le montant que le fournisseur facturera, combien l’assureur paiera – et combien le patient doit, y compris toute franchise impayée.

En théorie, cela signifie qu’il pourrait y avoir à la fois un EPO initial et un outil de comparaison de prix, qu’un consommateur peut utiliser avant de décider où ou auprès de qui obtenir un service, a déclaré Corlette de Georgetown.

Pourtant, Corlette a déclaré qu’étant donné toutes les complexités, elle reste sceptique quant au fait que “ces outils seront disponibles dans un format utilisable, dans la vraie vie, pour de vraies personnes n’importe où près de la chronologie prévue”.

KHN (Kaiser Health News) est un éditorial national qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Il s’agit d’un programme de travail éditorialement indépendant de KFF (Fondation de la famille Kaiser).

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